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Declaro que soy mayor de 18 (dieciocho) años de edad, legalmente apto(a) para realizar los actos de la vida civil y para asumir las responsabilidades derivadas de esta declaración.:

Sí, soy mayor de 18 (dieciocho) años de edad.

No, soy menor de 18 (dieciocho) años de edad.

¿Cuál es tu situación académica actual?:

Médico(a)

Estudiante de Medicina

Enfermero(a)

Otro profesional de la salud

Institución educativa (actual o anterior):

Formación académica (universidad, residencia, etc.):

Registro profesional o número de matrícula:

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