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Declaro que sou maior de 18 (dezoito) anos de idade, estando legalmente apto(a) para a prática dos atos da vida civil e para assumir as responsabilidades decorrentes desta declaração.:

Sim, sou maior de 18 (dezoito) anos de idade.

Não, sou menor de 18 (dezoito) anos de idade.

Endereço:

Telefone:

Qual seu status educacional atual?:

Sou médico com CRM ativo.

Sou estudante de graduação em medicina.

Background Educacional (IES, Residência, etc...):

CRM ou Número de Matrícula:

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